Ergotherapie Sorger
Rathausstrasse 2
85614 Kirchseeon
Einwilligungserklärung in die Datenverarbeitung
Von
Herrn/ Frau …………………………………………………………………
Anschrift ……………………………………………………………………………………………………….
Ich bin einverstanden, dass durch die Praxis Ergotherapie Sorger meine Daten zu folgenden Zwecken erhoben, verarbeitet und genutzt werden: Zur Pflege der Kontaktdaten, der Erfüllung des Behandlungsvertrags, zur Abrechnung erbrachter Leistungen mit Krankenkassen, Abrechnungsstellen oder dem Patienten, zur therapeutischen Dokumentation, zum Erstellen von Behandlungsberichten und Arztbriefen.
Zu diesen Zwecken können Ihre Daten an den überweisenden Arzt, die Krankenkasse und/ oder die Abrechnungsfirma weitergegeben oder übermittelt werden. Dort werden diese ebenfalls zu folgenden Zwecken verarbeitet und genutzt: Zur Pflege der Kontaktdaten, zur Abrechnung erbrachter Leistungen mit Krankenkassen, zur therapeutischen Dokumentation.
Ich bin darauf hingewiesen worden, dass
Im Falle des Widerrufs ist der Widerruf zu richten an:
Praxis Ergotherapie Praxis Sorger
Straße Rathausstraße 2
PLZ Ort 85614 Kirchseeon
Im Falle des Widerrufs werden meine Daten nach Ablauf gesetzlicher Fristen und falls solche nicht mehr zu beachten sind, mit dem Zugang der Willenserklärung der Praxis gelöscht. Die Praxis wird meinen Widerruf an die o.g. Dritten weiterleiten, die ihrerseits dann meine Daten löschen.
Den „Aushang Patienteninformation zum Datenschutz“ habe ich gelesen und verstanden.
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Ort, Datum Unterschrift